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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
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| Ihr Name und Ihre Anschrift | |||
| Name | ____________________________________________ | ||
| Straße | ____________________________________________ | ||
| PLZ/Ort | ____________________________________________ | ||
| Tel.: | ____________________________________________ | ||
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| Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Firma Rödiger Weinhandel (Inh.: Tilo Rödiger; Adresse: 04103 Leipzig, Sternwartenstr. 33) widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen aufgrund von Bestellungen im Onlineshop SCHURIKS - Die Internet-Weinhandlung (shop.schuriks-wein.de) zu Lasten meines/unseres Kontos mit nachstehenden Daten durch Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen. | |||
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| Name des Kontinhabers: | ____________________________________________ | ||
| Name der Kreditinstitutes: | ____________________________________________ | ||
| Bankleitzahl: | ____________________________________________ | ||
| Konto-Nummer (nur Girokonten): | ____________________________________________ | ||
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Ort, Datum
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Unterschrift
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PER FAX AN:
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01212677677677 |
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(12 cent/min aus dem Festnetz der Deutschen Telekom)
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